Dr. Tuncay Dağel

Home Proteinüri Nedir?

Böbrek Sağlığı ve Hastalıkları

Proteinüri Nedir?

Proteinüri Nedir?

Proteinürili Hastaya yaklaşım

Sağlıklı bir erişkinde total üriner protein atılım günlük 150 mg/dl’den daha azdır. Proteinüri; 24 saatlik idrarda 150 mg/gün üzerinde protein atılımının saptanması  olarak tanımlanır. Proteinüri renal ve kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk fakörüdür. İdrarda protein miktarının tayini böbrek hastalığının saptanması, tanının doğrulanması tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve prognozu belirlemede önemli rol almaktadır. Proteinüri altta yatan hastalığın bir bulgusu olmakla beraber renal hasarlanmaya neden olabilen bağımsız bir risk faktörüdür. Proteinürinin renal hasarlanmaya etkisi var olan inflamasyonu artırmasıyla ilişkilidir. Yapılan çalışmalarda proteinüri miktarını azaltan tedaviler sonucu glomerüler filtrasyon hızında (GFH) azalmanın da yavaşladığı saptanmıştır.

Proteinüri nedeniyle incelemeye alınan hastalarda idrar tetkikinin yanısıra ayrıntılı bir anamnez ile DM, vasküler hastalıklar, hipertansiyon gibi sistemik bir hastalığın varlığı ve proteinüriye yol açabilecek ilaç öyküsü sorgulanmalıdır. Proteinürili hastaların çoğu asemptomatiktir ve proteinürinin varlığı tesadüfi olarak saptanır. Proteinürili bir hastada mutlaka 24 saatte atılan protein miktarı, 24 saatlik idrarın toplanması ile ya da spot idrar örneğinde protein/kreatinin oranı ile hesaplanmalıdır.

Proteinüri Türleri

Mikroalbüminüri: Normal düzeyin üzerinde olan ancak dipstick ile saptanamayan bir albümin atılımı söz konusudur. idrar örneğinde 20-200 µg/dk (mg/L) (1,2) veya 30-300 mg/gün (9) albumin veya albumin/kreatinin oranının kadında  >= 3.5 mg/mmol (32 mg/g), erkekte >=2.5 mg/mmol (23 mg/g) bulunmasıdır. 5 yıldan uzun süreli diyabetli olan hastaların %4-15’inde mikroalbuminüri görülmektedir. Tip 1 diyabetes mellitusta nefropatinin en erken ve muhtemelen geri dönüşümlü glomerüler hasar göstergesi olarak görülmektedir. Diyabetik hastalarda, 5-6 kat artmış kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir ve diyabetes mellitus dışında esansiyel hipertansiyonda da yaygın görülür. Kardiyovasküler risk göstergesi olduğu kabul edilmektedir. Mikroalbuminürinin herhangi bir klinik belirtisi yoktur ancak önlem alınmazsa bu dönemdeki hastaların yarısında 3- 5 y›l içinde “klinik nefropati” gelişir. Mikroalbüminürinin görüldüğü diğer hastalıkların içinde hipertansiyon, gebelik (preeklampsi, maternal morbidite, fetal mortalite), non-diyabetik renal hastalık, idrar yolları enfeksiyonu, ağır egzersiz, kalp yetmezliği sayılabilir.

Proteinürinin hangi koşullarda ortaya çıktığı, sürekli olup olmadığı önemlidir. Klinikte proteinüri üç şekilde ortaya çıkabilir.

  • Geçici (transient) proteinüri: En sık rastlanan  proteinüri şeklidir. Bir idrar örneğinde proteinüri  saptanırken sonraki ölçümde saptanmaması olarak tanımlanmaktadır. Fonksiyonel, intermitant ve ortostatik proteinüri olmak üzere 3 gruba ayrılır.
  • Fonksiyonel proteinüri: Egzersiz, ateş, konjestif kalp yetmezliği, soğuk maruziyeti geçici olarak artmış protein atılımında artışa neden olabilirler. Norepinefrin veya angiotensin-II artmasına bağlı ortaya çıkan glomerüler geçirgenlik değişikliğinin patofizyolosinde rolü olduğu düşünülmektedir .
  • İntermittant proteinüri: Arada normal dönemlerin eşik ettiği ataklar halinde proteinüri görülme şeklidir. Genelikle iyi prognozlu olmakla birlikte bu hastalar hipertansiyon veya diğer sebepler açısından takip edilmelidir. Gebelikte de geçici proteinüri görülebilir ancak mutlaka ileri araştırma gerektirir.
  • Ortostatik (postural) proteinüri: Genç erişkinlerin %2-5’inde görülen bir proteinüri şeklidir. Genellikle 1 gr/günden daha az bir protein atılımı görülmektedir. Proteinüri, renal konjesyon ve iskemiyle sonuçlanan lordotik pozisyona bağlı olarak gelişmektedir. Ayakta iken protein atılımının artması, yatar pozisyonda proteinürinin olmaması olarak tanımlanmaktadır. Hastanın mesanesi boş iken sabah ilk idrarı örneği alınmalı, yürüyerek ve ayakta geçirilen iki saatten sonra idrar örneği  tekrar alındıktan sonra her iki örnekte protein ölçümüne bakılmalıdır. İlk örnekte protein negatif  iken  ikincide pozitif saptanmasıyla tanı konmaktadır. Ortostatik proteinüri  genellikle benign seyirlidir.
  • Sürekli (persistan) proteinüri:

Proteinürinin devamlı olarak saptanması  ile karakterizedir. Altta yatan herhangi bir sistemik veya renal hastalığın göstergesi olabilmekte olup  mutlaka yakın takip gerektiren bir durumdur. 60 yaş altındakilere kişilerle karşılaştırıldığında 60 yaş üzerindeki hasta grubunda proteinüri insidansı daha yüksektir.

Proteinüriler; oluşum mekanizmasına göre 4 alt başlıkta incelenmektedir. Glomerüler proteinüri, tübüler proteinüri, overflow (taşma) proteinürisi ve postrenal proteinüri olmak üzere 4 temel proteinüri tipi vardır. Sadece glomerüler proteinürilerde idrar çubukları ile  tanı konulabilmektedir. Klinikte karşılaştığımız persistan proteinürinin en yaygın nedeni glomerüler proteinüridir.

a-Glomerüler proteinüri: Glomerüler hastalıklarda, albumin gibi makromoleküllerin glomerüller kapiller duvara karşı artmış filtrasyonu ile karakterizedir. Diyabetik nefropati ve diğer glomerüler hastalıklar ile ilişkilidir. Daha belirgin durumlar olan ortostatik ve egzersiz ile ilşikili proteinüri bu ketagoride incelenmektir. Tübüler fonksiyon normaldir ve küçük plazma proteinleri büyük oranda geri emilir. Glomerüller selektivite korunduğu sürece büyük moleküller idrarda görünmezler. Bu proteinler idrarda göründüğünde selektivite düşmüştür ve bu durum daha büyük glomerüler hasara işaret eder. Zaman zaman nefrotik sınırlara varan proteinüriye eşlik eden hematüri, eritrosit silendirleri ve lipidüri, hastada glomerüler bir hastalık düşündüren idrar bulgularıdır.

b- Tübüler proteinüri:  Albumin parçalanması sonucu açığa çıkan polipeptidler, beta-2 mikroglobulin, aminoasitler, retinol bağlayıcı protein, immünglobulinlerin hafif zincirleri gibi  düşük molekül ağırlıklı proteinlerin idrarla atılımına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Proteinüri miktarı genellikle 2 gr/günden daha azdır. Sağlıklı bireylerde bu proteinler glomerüller boyunca filtre edildikten sonra çoğunluğu proksimal tübüllerden geri emilmektedir. Tübülointerstisiyel hastalık ve bazı primer glomerüler hastalıklarda proximal tübül geri emilimi bozulmakta ve bunun sonucunda düşük molekül ağırlıklı proteinler idrara çıkmaktadır. Tübülointerstisiyel proteinüri zaman içerisinde, altta yatan hastalığa bağlı nefron kaybı nedeniyle glomerüler proteinüriye dönebilir. İdrar çubukları düşük molekül ağırlıklı proteinleri tanımadıklarından tanıda faydalı değillerdir.

  • Overflow proteinüri: Multiple myelomada görülen hafif zinciler, akut myelomonositik lösemideki lizozim, kas travmalarındaki myoglobin ve intravasküler hemolizdeki serbest hemoglobin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinlerin nefronun geri emme kapasitesini aşacak miktarda aşırı üretilmesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Postrenal proteinüri: Böbreklerin aşağısındaki idrar yollarından kaynaklanan proteini yansıtır ve genellikle inflamasyon, kanama ve malignensi nedeniyledir. İnflamatuvar, kan ve malign hücreler için idrar sedimentinin mikroskopik incelenmesiyle tanı konulabilmektedir.

İdrarda Protein Ölçüm Metodları

Proteinürinin saptanmasında standard idrar dipsitick  ve sülfosalisilik asit yöntemi olmak üzere  başlıca iki semikantitatif method kullanılmaktadır. Bunlar tarama testleri olup, pozitifliği durumunda  farklı yöntemlerle doğrulanması gerekmektedir.

Kantitatif ölçüm:

Yarıkantitatif yöntemlerle inatçı proteinüri saptanmış hastalar ya da akut-kronik böbrek hastalıklarında proteinürinin miktarı saptanması klinik açıdan önem taşımaktadır. Proteinüri miktarının saptanması önemlidir. Çoğu hasta günlük 1-2 gram benign izole proteinüri’ye sahiptir. Primer ve sekonder glomeruler hastalığı olan hastalarda proteinürinin derecesi prognostik önem taşımaktadır. Yüksek miktarda proteinüri böbrek yetmezliğinde hızlı progresyona neden olur. Proteinüri miktarı tedaviye yanıtı incelemede kullanılmaktadır. İdrarda protein atılımı gün içinde % 100 ile % 500 oranında değişkenlik gösterir. Gün boyunca idrarda protein atılımı etkileyen nedenler arasında günlük sıvı alımı ve atılımı, idrar çıkış hızı, diyet ve istirahat bulunmaktadır. GFH hızı sabit iken protein ve kreatinin atılımının gün içinde sabit olduğu gösterilmiştir. Hastaların idrarı toplama biçimindeki yanlışlık, idrar miktarı ve konsantrasyonundaki farklılık, hasta uyumundaki güçlük ve 24 saat süresince idrar toplamanın zahmetli ve pahalı olması nedeniyle örnek toplanması esnasında sorun çıkmaktadır(17).Son zamanlarda proteinüriyi saptamada anlık idrarda A/K ve P/K oranlarının kullanımı gündeme gelmiştir. Anlık idrarda albumin ölçümü yanlış sonuç verebileceği için idrar kreatininin de ölçülmesi ve albumine oranının kullanılması önerilmektedir. Kadınların idrardan kreatinin atılımı kas kitleleri nedeniyle daha az olup A/K oranı için kesim değerleri farklı düzeydedir. Ancak bazı araştırmacılar ise anlık idrarda P/K değerine alternatif olarak oranlamada kreatinin yerine idrar ozmolaritesinin kullanılabileceğini savunmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda gün içinde idrarda albumin ve protein atılımındaki değişkenliğin kreatinin veya idrar ozmolaritesi ile oranladığında çok az olduğunu saptanmıştır. A/K ve P/K oranı ölçümünde sabah ilk veya ikinci idrar önerilmektedir. İdrarda A/K ve P/K ölçümünde idrarda protein ve albumin mg/dl, kreatinin mg/dl olarak kullanılır, bu oranlama sonucu gram cinsinden günlük proteinüriyi ve albuminüriyi göstermektedir.

Instagram
Email
Phone
WhatsApp
WhatsApp
Phone
Email
Instagram